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本文整理于太湖“温病辅导群”

太湖温病学知识：伏邪

欢迎大家学习

孕妇荨麻疹医案.4.4网友求助：患者，女，1岁，早孕10周左右，起荨麻疹约20天。开始是夜间痒得明显，大概晚上八九点一直痒到三四点才能入睡。给她开了处方如下：炒山楂10，莱菔子10，神曲15，连翘20，炒麦芽10，陈皮9，法半夏6，茯苓20，黄芪10，生白术0，防风10（后下），苍术20，苦参9，黄芩9，甘草6，生地15，乌梅10，知母付喝完，病人反馈越出越多，半夜起来热水洗澡也还是痒，混身合时痒，火辣辣的。脸上也长，头也痒，抓到整个头的血往上冲。就换方：炒山楂10，莱菔子10，神曲20，连翘15，麦芽15，茯苓20，土茯苓0，防风10（后下），紫苏叶6（后下），淡竹叶7、玄参12、苦杏仁10，苍术15，苦参9，黄芩10，甘草10，生地20，乌梅付，水煎服。并用炉甘石洗剂，痒时外涂。服完没有遏制住病势。感觉还是寒性，想用麻附辛，后来还是用了乌梅丸两天，处方如下：乌梅0、细辛、干姜7、黄连7、当归6、制附片6、花椒5、桂枝6、党参10、黄柏9、白术付。还是无效，现在白天黑夜都明显。住的环境不潮湿，饮食也很忌口的，估计也不是花粉虫蚁等引起的过敏。

（以上药物为网友自行服用的）

班长

后来换个思路，这个病人疾病得到了明显的控制，目前未服药，病情稳定。

思考题：

1、根据病例信息，您的诊治思路是什么？

2、运用中西汇通的思想如何考虑这个病人的治疗？

大家纷纷给出方案：

CreatedwithSketch.当归饮子桂麻各半汤柴妙饮麻黄连翘四物汤

参考答案：

4.8日网友反馈，“我叫她吃了黄体酮，一天两次，一次一粒，就吃了一天，至今这么多天都不痒啦”。

孕激素是一个免疫抑制剂，雌激素是一个免疫活化剂，怀孕后孕激素、雌激素都会升高，但有一个相互抗衡的关系，如果孕激素水平没有足够高，那么雌激素就会占上风，如果身体有伏邪，伏邪伏于三阴，发于三阳，以少阳少阴为枢，伏邪就会从少阳发出来，表现为炎症发作。孕激素属于中医“精”的范畴，孕激素低就是精亏，“冬不藏精，春必病温”。补充孕激素就是填精，清少阳或许也会有效，但是填精治疗更彻底。后期该怎么办？建议复查孕激素水平，吴门验方加味寿胎丸可以考虑用，这个方子就是寿胎丸+黄芩、白术从少阳少阴来治疗孕激素低的问题的。再者，考虑到胎儿的生长发育，只清少阳影响胎儿生长，还有造成流产的危险，加味寿胎丸就比较安全。

现代医学认识

瘙痒是妊娠期女性最常见的主诉,大约14%~20%的妊娠女性遭受瘙痒困扰。严重的瘙痒影响睡眠、生活质量,甚至导致或加重抑郁。引起妊娠期瘙痒的原因较多,其中妊娠期肝内胆汁瘀积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)、妊娠期特应性皮疹(atopiceruptionofpregnancy,AEP)、妊娠期瘙痒性荨麻疹性丘疹斑块(pruriticurticarialpapulesandplaquesofpregnancy,PUPPP)/妊娠期多形疹(polymorphiceruptionofpregnancy,PEP)、妊娠类天疱疮(pemphigoidgestationis,PG)等妊娠期特异性皮肤病(specificdermatosesofpregnancy,SDP)是引发妊娠期瘙痒的最常见病因性疾病。

主要介绍三种：

01

妊娠期肝内胆汁瘀积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)

ICP称为产科胆汁瘀积症,是经典的妊娠特异性皮肤病之一。据报道,目前本病患病率为0.4%~1.5%。约50%的患者有家族史,并且一般有家族易感性的患者病情更严重。本病通常发生于妊娠后期,典型表现是不伴原发皮损的剧烈瘙痒,血清总胆汁酸水平升高(14μmol/L),肝功能轻度异常。可能会发生胎儿心脏抑制、早产、死胎等。

ICP最突出的症状是不伴原发皮损的剧烈瘙痒,一般手掌和足底最先发生瘙痒,之后迅速泛发至全身,夜间瘙痒较重。通常会因为搔抓形成继发性皮损,如抓痕、抓伤后继发感染等。大约10%的患者发生黄疸,可伴随尿色深黄和陶土样大便。

ICP好发于妊娠晚期,此时患者血清中雌激素和黄体酮达到高峰,这两种激素代谢物的血清水平增高极有可能与本病的发生相关。

熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)为妊娠期B级药物,目前推荐作为ICP治疗的一线药物,建议使用剂量为10~15mg/(kg·d),分~4次口服,直到分娩,

总结关键词：妊娠后期，手掌足底痒，血清总胆汁酸水平升高，可能雌激素和黄体酮代谢物导致的。

02

妊娠期特应性皮疹(atopiceruptionofpregnancy,AEP)

妊娠特应性皮疹是年Ambros-Rudolph提出的一组疾病的总括,包括妊娠痒疹、妊娠瘙痒性毛囊炎、妊娠湿疹等。患者一般有特应性疾病史,主要表现为瘙痒性湿疹样或红斑丘疹样皮疹。

妊娠特应性皮疹发生于妊娠早/中期,考虑其发病机制与妊娠期免疫改变有关。妊娠期体液免疫占主导地位,Th2细胞因子分泌增加,细胞免疫减弱,Th1细胞因子分泌减少。皮疹变化和加重主要由Th2免疫应答介导。

大部分患者皮疹表现为泛发的湿疹样皮损(E型,湿疹型),可见丘疹、丘疱疹、红斑、抓痕、结痂等,主要累及面颈部、胸部、四肢屈侧等典型的特应性皮炎好发部位。约1/的患者出现丘疹样皮疹(P型,痒疹型),表现为分布于躯干四肢的红色丘疹以及分布于小腿胫前和上肢的痒疹结节。E型和P型的联合型也不少见。患者通常皮肤干燥,瘙痒显著。

妊娠特应性皮疹的治疗主要是对症治疗,根据病情严重程度选择治疗方案。轻到中度AEP患者可使用润肤剂、外用止痒药物、外用糖皮质激素和口服抗组胺药。病情严重患者可考虑短期口服糖皮质激素,如泼尼松龙或强的松20~0mg/d,短期口服强的松耐受性较好,但不建议长期使用,如有必要也应该严格控制在7.5mg/d以内

关键词：妊娠早中期，免疫相关。

说到TH1和TH2，有必要把伏邪的图拿出来了，这张图清晰的告诉大家，免疫为什么要从少阳和少阴去调整。

回到刚才的医案，孕妇10周，属于早期妊娠，应该考虑免疫相关的知识，不属于刚才说的和下面要说的妊娠晚期的瘙痒类型。

班长讲了，清少阳可能有用，但是重点还是补少阴！

0

妊娠期多形疹(polymorphiceruptionofpregnancy,PEP)

妊娠期多形疹是一种良性、自限性的瘙痒性炎症性皮肤病。通常在初产妇妊娠晚期或分娩后不久发生,流行病学统计孕妇发生率大概是1/(大约0.6%),多胎妊娠者发生率更高。多胎妊娠者血清雌激素和黄体酮水平明显增高,黄体酮可加重组织炎症反应

典型临床表现为腹部多形性皮疹,包括荨麻疹样、湿疹样、紫癜、水疱、多环形皮疹等,以瘙痒性荨麻疹样丘疹和斑块为主。皮疹通常最先发生在腹部妊娠纹处,之后进一步扩展到臀部、大腿或全身,但是脐周、掌、跖、头皮一般无皮损,面部受累罕见,黏膜不受累。瘙痒明显,可影响睡眠。

妊娠期多形疹为自限性皮肤病,对母亲和胎儿均无严重影响。自然病程一般6周,皮疹于分娩后几天内自然消退。主要发生于初产妇,一般不会复发。通常仅需对症治疗,润肤剂有助于缓解瘙痒,弱效糖皮质激素制剂外用和镇静类抗组胺药口服是目前常用的治疗方式。

关键词：妊娠晚期或者分娩后，腹部妊娠纹，黄体酮加重反应，对症治疗

THEEND

声明：参考文献鞠延娇,马川,谢志强.妊娠期瘙痒性皮肤病诊断与管理[J].中国医学文摘(皮肤科学),,(05):-+6..权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系删除。本文仅供交流学习，非专业人士请勿盲目试药。

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采取中西钟于一壶

作者

培根

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