病史

假设你最近接诊了一条叫Wyatt的已去势雄性金毛犬，患犬体重35kg，于一年半前确诊为季节过敏性皮炎，目前在你这里接受长期治疗。在过去的13个月里患犬每周接受特定抗原的脱敏治疗，犬主起初对目前的治疗进展很满意。然而，犬主说近几周开始Wyatt瘙痒症状加重。

Wyatt以前睡在犬主的卧室，但是最近因为患犬持续性的抓挠（边缘和腹部）和摇头被禁止出入卧室。犬主评分瘙痒程度为10/10（从3分开始逐步上升），Wyatt同时有异味。犬主用香波给狗狗全身清洗，但瘙痒症状无明显改善。

Wyatt于一般在室内及室外活动，每周有一天进行专业护理，无呕吐、腹泻、咳嗽及喷嚏等，以往无其他疾病；每月口服跳蚤及犬恶丝虫预防药物（多杀菌素——倍脉心）。犬主未饲养其他动物。

体格检查结果

体温38.9℃脉搏=70次/分呼吸=16次/分

牙龈湿润粉红，轻微牙垢

体重=35.4kg—近3月来体重无明显改变

BCS=4/9

鼻粘膜轻度浆液性病变

躯干侧轻到中度脱毛偶伴脱皮

下腹部及大腿内侧有中度丘疹、脓疱性皮炎

前足中度叉指红斑，后足无影响

耳检查：凹陷部不规则红斑，垂直管红斑伴中度、深棕色耵聍，水平管及鼓膜未见异常

皮肤及耳部可闻及轻度臭味

Wyatt需要解决的问题：

严重的瘙痒

皮炎（炎症和继发感染）

双边外耳炎

Wyatt做了耳细胞学、皮肤细胞学和皮肤碎屑检查，结果如下：

腹部、前足皮肤细胞学检查结果（醋酸胶带制剂）：偶见2-3+球菌/高倍镜，1-2+真菌/高倍镜

耳细胞学检查（左右侧耳独立拭子样本）：双耳均可见2-3+球菌/高倍镜，1+真菌/高倍镜

皮肤碎屑深部及浅表细胞学检查（腹部）：未见蠕形螨或疥螨（根据以往经验，你所处地区是疥螨病流行区）

什么是皮肤细胞学醋酸胶带及如何制作：

透明的醋酸胶带（不是不透明或磨砂的胶带）是筛查动物是否患有马拉色菌性皮炎的简单有效工具。将一片胶带放置于皮炎瘙痒的部位，重复多次按压损伤处。胶带上的粘性物质是收集真菌组织的理想工具。胶带也可用于收集难于触及部位的组织（如趾间或面部褶皱），利用玻片即可完成涂片。接下来用Diff-Quik染色（但在这之前先将红色、紫色消除，作用为固定），然后把带粘性的一面朝下放在载玻片上，显微镜放大倍观察。

问题1最适合Wyatt的治疗方案是什么

测试Wyatt是否有新的过敏原

排除过敏性皮炎发作，选用适当药物治疗当前的耳朵及皮肤感染，重新评估患犬舒适度和对治疗的反应

获取皮肤活检及细菌培养，以排除肿瘤和耐药细菌感染。

正确答案B

问题2下列哪种菌不是犬浅表脓皮病的常见原因？

伪中间葡萄球菌

施氏葡萄球菌

大肠埃希菌

铜绿假单胞菌

正确答案C

根据患犬病史、临床表现和发病时间（春夏过度期），我们可以猜测是因为花粉数量增加导致的爆发性特异性皮炎。皮肤病学检查和细胞学结果支持继发性脓皮病（很有可能是葡萄球菌性脓皮病）合并马拉色菌性皮炎。Wyatt严重的瘙痒症状可用过敏炎症合并继发感染解释。

因为即使控制再好的易过敏性犬偶尔也会爆发过敏，你选择先解决当前耳朵及皮肤感染，但是若治疗效果不佳同时也应考虑其他可能的诊断。疥螨是你所在地区的流行病，但是Wyatt的皮肤刮皮检查结果为阴性，因此你将它放在最初鉴别诊断较后面的位置。

你给Wyatt进行了下列药物和治疗措施：

头孢氨苄22mg/kg口服每日两次21天

酮康唑5mg/kg口服每日一次21天

庆大霉素克霉唑倍他米松耳悬浮液：7?10滴滴耳每日两次双耳14至20天

泼尼松0.5mg/kg口服每天一次7天，7天后间隔1天服药一次，7天；然后停止

过氧化苯甲酰香波清洗每周1次；允许5至10分钟的接触时间。

持续每周特异性过敏原免疫注射。

问题3犬主担心他们的孩子会从Wyatt身上感染疾病。最好的方案是将Wyatt隔离或者让他们住在别人家中直到Wyatt完成治疗，以避免它和宝宝接触，这种方法正确吗？

正确

不正确

正确答案B

感染的罪魁祸首可能是伪中间葡萄球菌（Staphylococcuspseudintermedius）和马拉色糠秕孢子菌（Malasseziapityrosporum）。人感染以上病菌的风险很低。尽管犬主经常与患犬接触，但人感染伪中间葡萄球菌非常罕见。每个人都应该在抚摸患犬后用肥皂或醇基洗手液清洁手部。尽量避免接触宠物的鼻子、嘴和屁股。洗手是最简单、最可行的方法来防止病菌传播，严格检疫是不推荐的或无必要。

Wyatt起初做的很好。在治疗两周后的电话访问里，犬主告知他正在接受规范治疗，耳朵和皮肤看起来已经好了很多，但是瘙痒症状还是有。第一周每天使用强的松治疗时瘙痒症状轻度改善，第二周间隔使用强的松后瘙痒开始加重，目前犬主认为瘙痒评分为7/10。

如果感染解决后，那么下周瘙痒症状将有所改善。但你同时叮嘱犬主如果仍有瘙痒，一周后应再次检查。

问题4你发现Wyatt瘙痒症状对强的松反应较前变差。下列哪种瘙痒性皮肤病被认为对强的松疗效较好又容易变化？

A食物过敏性皮炎

错误。尽管食物过敏导致的皮炎可能对强的松有反应，但是食物过敏一般表现在非季节性瘙痒，表现为强的松部分反应或无反应。

B跳蚤过敏性皮炎

正确。短程糖皮质激素疗法被推荐用于治疗，并且对于跳蚤过敏引起的严重瘙痒改善效果显著。

C马拉色菌性皮炎

错误。马拉色菌感染常导致中到重度瘙痒，瘙痒症状对于强的松部分敏感或不敏感

D疥螨病

错误。这种寄生虫感染常导致严重瘙痒，应该在对于强的松部分反应或无反应的患者中考虑。

E浅表性脓皮病

错误。患者多有细菌感染，轻度或无瘙痒症状，强的松可减少感染引起的炎症反应，但是没有敏感的系统的抗菌药物治疗，病情不会好转。

一周后犬主带领Wyatt做诊疗评估，Wyatt的临床症状得到改善。它明亮、警觉、蹦跳的进了检查室。当你在记录病史时，发现Wyatt在不停的瘙痒，犬主感到很沮丧，因为它之前似乎症状有所改善。

复检结果

腹侧仍有轻度部分脱毛

腹部抓痕可见爆发细小丘疹，此前该部位的脓包性皮炎已经治愈。

前足轻度趾间红斑（较前改善），后足无感染。

双侧肘部结痂处可见中度红斑，起屑

耳部检查见垂直管轻度红斑，微少或无耵聍（改善），水平管及耳膜正常，耳廓边缘轻度结痂脱毛

腹部皮肤接触后可见丘疹

无异味

耳及皮肤细胞学检查未见明显细菌及真菌

感染皮炎区域（腹部，肘部，耳缘）表皮抓痕结果为阴性

脓皮病和外耳炎对治疗反应良好，但是你注意到丘疹仍持续存在。

问题5Wyatt下一步最佳诊疗计划是什么？

A皮肤活检明确丘疹和皮炎的原因

错误。皮肤活检可以辅助排除明确的感染（皮肤真菌感染，隐匿性蠕型螨病），肿瘤，免疫介导疾病，但是这些鉴别诊断并不在主要鉴别清单中。皮肤活检不能鉴别各种过敏性疾病，和许多寄生虫病，若Wyatt对接下来的检查没有反应可适用皮肤活检。

B请求皮肤病学家评估Wyatt

错误。先排除其他可能性，例如食物过敏或者寄生虫感染，然后再考虑别的。

C试验性治疗隐匿性疥螨病

正确。疥螨因皮肤抓痕致假阴性率很高，所以很难诊断。Wyatt每周都会接触其他狗狗，并且疥螨在当地流行。

D开始用改良的环孢霉素治疗难治性异位性皮炎

错误。Wyatt既往对当前的治疗遗传过敏性皮炎反应很好，导致这次瘙痒发作的原因不知道，你需要继续Wyatt的治疗方案

E做血清过敏原检查以重新评估Wyatt的局部过敏症和排除食物过敏

错误。Wyatt可能同时并发食物过敏性皮炎，所以可能需要低致敏饮食试验（非血清实验）。血清检查诊断食物过敏不准确。患有非季节性过敏的狗应进行一次或多次理论上通过饮食刺激的低致敏原饮食试验。现阶段不推荐区域过敏原重复血清过敏测试，因为疥螨感染可导致灰尘和尘螨的假阳性，因此首先应排除疥螨感染。

因为Wyatt的丘疹不能靠分辨细菌和真菌感染和短期的强的松治疗控制过敏性炎症解决，因此在改变Wyatt的遗传过敏性皮炎的治疗方案前，有必要考虑其他可能引起瘙痒发作的原因，例如隐匿性疥螨病和食物感染。

诊断疥螨感染最好的方法是组织学检查。然而，因为可能只有少量尘螨使检查很难进行（对尘螨高度敏感的可导致严重丘疹），皮肤碎屑检查常为阴性。因此，遇见怀疑感染疥螨并且需要排除诊断的病例，推荐使用诊断性治疗。

问题6请正确匹配以下五种驱虫药与各自对应的描述

A伊维霉素B司拉克丁C多杀菌素D双甲脒E氟虫腈

具有α2肾上腺素能受体激动剂活性的外用杀虫剂；不推荐用于疥疮的治疗，因为螨虫有抗药性；对猫有毒

可口服或皮下注射使用；增强GABA（γ-氨基丁酸）的释放，从而阻断节肢动物肌纤维或线虫的相邻神经的突触后刺激

半合成阿维菌素，局部应用，每两周一次，治疗疥癣病

干扰GABA调节的氯离子通道，使寄生虫的中枢神经系统活动混乱

可使昆虫的神经系统过度兴奋，导致不自主的肌肉收缩，虚脱震颤，寄生虫麻痹而死亡

a)A—2，B—3，C—5，D—1，E—4

b)A—3，B—2，C—5，D—1，E—4

c)A—2，B—3，C—4，D—5，E—1

d)A—4，B—2，C—3，D—1，E—5

正确答案a

目前你打算经验性的用药进行疥螨的诊断性治疗。最常用的治疗方法有口福伊维霉素（按说明书使用）和局部用药如吡虫啉莫西克丁或司拉克丁。你推荐同时进行低致敏原饮食试验排除食物过敏性皮炎，但是因为犬主刚生了孩子，没有太多时间观察，所以他们决定等治疗性诊断结束后再进行。

问题7关于伊维菌素的描述下列哪个是错误的？

伊维菌素是对光不稳定，应当避光保存。

伊维菌素没有获得FDA批准作为犬猫内外寄生虫驱虫药物。

伊维菌素中毒更可能发生于柯利犬、喜乐蒂牧羊犬和其他牧羊犬，原因是因为多药耐药基因（MDR1基因）隐性突变。

犬伊维菌素中毒的症状包括瞳孔散大，震颤，共济失调，抑郁，包括死亡。

伊维菌素不可与唑类抗真菌药物同时使用，高剂量伊维菌素不应与多杀菌素同时使用，因为可能增加伊维菌素中毒风险。

正确答案B。美国FDA批准伊维菌素可用于犬恶丝虫预防药物和猫局部耳螨治疗药物。

你选择了局部治疗而不是伊维菌素，因为Wyatt目前正在接受多杀菌素米尔倍霉素预防跳蚤和犬恶丝虫病。你予局部司拉克丁治疗，每两周一次，共三次。

你告知Wyatt的犬主疥螨可能会在狗与狗，狗与人之间传播，一旦出现瘙痒症状，要予医生联系，疥螨在人体上短暂寄生导致的急性瘙痒易于治疗。推荐用热水清洗Wyatt的床铺，但是不要求附加在周围使用驱虫剂。另外，在Wyatt结束治疗以前，不推荐Wyatt与其它狗接触。你另外开了抗炎症剂量的强的松0.5mg/kg两周后逐渐减量以缓解症状。

在Wyatt接下来4周的随访中，犬主报告Wyatt终于感觉变好恢复成原来的样子—快乐地玩耍，仅会轻轻的抓挠自己。目前犬主评分瘙痒3-4/10，和它之前遗传过敏性皮炎控制时相同。

鉴于Wyatt对于治疗的良好反应，你猜测瘙痒发作的原因可能是隐匿性疥螨病。可能的感染源包括之前去的狗狗看护中心或户外环境（狐狸和狼种群可能是螨虫的宿主）。你推荐犬主就Wyatt的诊断与狗狗看护中心联系。

TerriBonenberger,DVM,DACVD

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