临床工作中经常能碰到一些孕妇因为肝功能异常来就诊,最常见的如谷丙转氨酶、谷草转氨酶或胆汁酸升高,虽然都是反映肝脏功能的指标,但是考虑的疾病方向及治疗方法却大不相同。

病例介绍

患者,女,17岁,以「停经8月余,发现胆汁酸增高10天」为主诉入院,事实婚姻1年,中专文化。

既往史无特殊,LMP.04.18,EDC.01.25。

现病史:10医院孕检时发现胆汁酸增高,未重视,自行返家;9天前无诱因出现下腹痛,伴恶心、呕吐、厌油腻、轻微皮肤瘙痒,县医院给予「熊去氧胆酸片」降胆汁酸+地塞米松促胎肺成熟,建议终止妊娠,拒绝。

12.27日晨复查血胆汁酸.3umol/L(患者口诉),医院再次建议终止妊娠,拒绝后来我院,大小便等无异常。

入院后一般情况正常,腹部膨隆如孕月,脐周可见少量抓痕,宫高30cm,腹围92cm,胎儿估重g,胎心次/分。

超声提示:宫内单活胎、II级胎盘、脐绕颈1周。

入院诊断:1.G1P周+6妊娠宫内单活胎;2.妊娠期肝内胆汁淤积症,入院后急查血胆汁酸等相关辅助检查:我院血胆汁酸40.20umol/L

考虑妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP),随时可能发生羊水粪染、胎儿宫内窘迫、无任何征兆的胎儿宫内死亡风险较大。

且孕妇经口服药物降胆汁酸治疗后胆汁酸水平仍40umol/L,提示胎儿发生不良结局风险较大,目前为妊娠35+6周,医院行促胎肺成熟治疗,为及早降低母胎风险,与患方沟通后,于当天下午16:25急诊行剖宫产剖1男活婴,Apgar评分1分钟4分,5分钟9分,转NICU。

产后第2天患者腹部瘙痒、恶心症状明显缓解,术后第3天复查胆汁酸21.18umol/L,停用口服药物后出院。

那么,这个人到底应不应该急诊行剖宫产呢?而且,患方在医院两次拒绝终止妊娠建议,为什么现在又同意了呢?

下面我们一起学习一下妊娠期肝内胆汁淤积症,你可能会对这两个问题有更深的理解:

疾病介绍

妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是一种病因不明的妊娠中、晚期特有的疾病,我国以长江流域高发,临床主要表现为无原发皮损且于产后迅速消失的皮肤瘙痒,伴或不伴黄疸、腹痛、恶心等症状,同时合并有血清总胆汁酸(Totalbileacid,TBA)明显升高,伴或不伴AST、ALT等肝酶升高。

ICP对母儿健康的影响,归根结底是明显升高的血清胆汁酸对母儿的毒性作用,这对孕妇来说是一种良性疾病,升高的胆汁酸可能会引起维生素K吸收减少从而增加产后出血风险。

但对围产儿来说却是致命性的危害,可能导致早产、胎儿窘迫、羊水粪染以及不可预测的胎死宫内、新生儿颅内出血等,使围产儿发病率和死亡率明显升高。

综合国内外的文献均一致认为,血清总胆汁酸水平的高低与围产儿预后密切相关,且较高水平的血清胆汁酸常常提示围产儿预后不良风险更大,因此临床根据血清总胆汁酸水平、瘙痒程度以及是否合并其他异常,将ICP分为轻度、重度:

轻度ICP:

①血清总胆汁酸10~39.9umol/L;

②临床症状为皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。

重度ICP:

①血清总胆汁酸≥40umol/L;②瘙痒严重;③伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP致围产儿死亡史;④早发型ICP:国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但越早期发病者其围产儿结局往往更差,也应该归入重度ICP中。

ICP治疗的主要目标是降低血胆汁酸水平,改善瘙痒症状,延长孕周,最终改善围产儿不良结局。

除了定期胎儿监测、促进胎肺成熟、改善瘙痒症状及补充维生素K等治疗措施之外,主要的治疗手段是药物降胆汁酸和适时终止妊娠。

现有指南推荐熊去氧胆酸作为ICP一线治疗药物,S-腺苷蛋氨酸为二线用药及联合用药,但陈鹏等人在新版指南解读中不推荐单用S-腺苷蛋氨酸,这一点尚需更多的证据支持。

至于终止妊娠时机和方式的选择,需要根据孕妇胆汁酸水平高低、孕周以及有无胎儿不良情况个体化决定。

作为医生该怎么做?

ICP作为一种可能造成围产儿严重不良后果的妊娠中晚期特有的疾病,如何做到早发现、早诊断、早治疗并适时终止妊娠,从而减少重度ICP的发生,降低围产儿不良结局的发生率,是妇产科临床医生密切关心的问题:

1.







































身上有白癜风怎么办
哪家医院治疗白癜风


转载请注明:http://www.ivvzw.com//mjccyy/9258.html

------分隔线----------------------------