第天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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恩

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学

第十四章

非疼痛性疾病

第六节 　　皮肤瘙痒症

皮肤瘙痒症（ｐｒｕｒｉｔｕｓ　ｃｕｌａｎｅｕｓ）又称皮痒症，是一种自觉皮肤瘙痒而无原发性损害的皮肤病。

瘙痒是皮肤感觉功能异常的表现，可引起搔抓皮肤的欲望，严重的瘙痒是一种非常不愉快的感觉，明显干扰了人们的正常生活。

临床上可分为全身性皮肤瘙痒和局限性皮肤瘙痒症，后者多局限在肛门和外阴部。

皮肤瘙痒症病因繁多，但发病机制尚未完全明了，皮肤瘙痒可能反映出一些个人的皮肤疾病和内在疾病，例如内分泌失调、肝肾疾病、恶性肿瘤、大脑动脉硬化、贫血、糖尿病、习惯性便秘以及精神性因素等问题。

瘙痒虽不是有碍生命的严重疾病，但反复发作严重的瘙痒会干扰患者的情绪，造成失眠、焦虑或抑郁，严重影响患者日常生活。

皮肤的感觉可以分为两类：

一类是单一感觉，皮肤内的多种感觉神经末梢将不同的刺激转换成具有一定时空的神经动作电位，沿相应的神经纤维传人中枢，产生不同性质的感觉，如触觉、压觉、痛觉、冷觉和温觉；

另一类是复合觉，即皮肤中不同类型感觉神经末梢共同感受的刺激传人中枢后，由大脑综合分析形成的感觉，如干、湿、光、糙、硬、软等。另外有形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉等。

目前认为瘙痒没有特殊的感受器，推测瘙痒与疼痛类似，是由非特异性的游离的神经末梢来感受，或疼痛的阈下刺激产生瘙痒，搔抓致疼痛，可减轻或抑制瘙痒，但也有矛盾的情况，某些化学物质如吗啡可使疼痛消失，但可诱发或使瘙痒加剧。

中枢神经系统的功能状态对瘙痒有一定的影响：精神安定或转移注意力，可使瘙痒减轻；焦虑，烦恼或对痒过度注意时，瘙痒加重。

阿片类物质在瘙痒中起重要的作用，吗啡可以使肥大细胞释放组胺，将吗啡注入皮内可引起局部出现红斑、风团及皮肤红晕反应。

另外，有学者将不致引发组胺释放的小剂量吗啡或蛋氨酸脑啡肽与组胺同时注入皮内，可见有明显增强组胺所引起的瘙痒。

许多研究表明，内源性阿片类物质在中枢调节胆汁淤滞导致的全身皮肤瘙痒中起着重要的作用。炎性皮肤病所致的瘙痒是内源性阿片类物质、组胺、蛋白酶类、Ｐ物质等共同参与的结果。

１．全身性瘙痒症为阵发性，常在睡前、情绪变化、进食辛辣食物及气候变化后发生。重者常瘙痒难忍，影响睡眠和工作。

发作时，除患处瘙痒外并无原发损害，因不停搔抓，直至抓破皮肤，有疼痛感时瘙痒才缓解或减轻。皮肤常出现继发损害如抓痕、血痂、苔藓样变、湿疹样变、色素沉着、继发感染等。

２．瘙痒发生于身体某一部位，称为局限性皮肤瘙痒症。常见于肛门、女阴、阴囊，也可见于小腿、掌跖、外耳等处。

３．阵发性剧烈瘙痒，瘙痒发作常有定时的特点。此外，尚有烧灼、虫爬及蚁行等感觉。

１．开始只有瘙痒，无原发性皮炎，由于搔抓可引起皮肤上出现抓痕、丘疹、血痂、色素沉着、湿疹样变及苔藓样变。

２．瘙痒多为阵发性，在感情冲动、温度变化、衣服摩擦等时，症状发作或加重。

３．有时除痒外，还有烧灼、虫爬、蚁走等感觉。

４．发生于老年者称老年瘙痒症；只发生在冬季称冬季瘙痒症；发于肛门周围者，称为肛门瘙痒症；发生于女性外阴者称为女阴瘙痒症。

５．有些瘙痒症继发于全身疾病如内分泌失调、糖尿病、肝胆疾病及肾脏疾病等，患者可能存在相应的疾病的症状和体征。

（一）预防

１．改善睡眠，生活规律，加强身体锻炼。内衣以棉织品为宜，应宽松舒、适，避免摩擦，并及时增减衣服，满身汗时应先用毛巾擦干，不要马上吹风扇或冷气，避免冷热刺激诱发瘙痒。

２．全身性瘙痒患者应注意减少洗澡次数，洗澡时不要过度搓洗皮肤，不用碱性肥皂。

３．调整精神状态，尽量使精神放松，避免情绪波动，减少情绪对发病的影响。

４．积极寻找病因，去除诱发因素。

５．戒烟酒、浓茶、咖啡及一切辛辣刺激食物，少食鱼、虾、蟹等食物，多吃蔬菜、水果。饮食中适度补充脂肪。

（二）治疗

１．病因治疗

寻找并除去病因和诱因，药物、食物引起的瘙痒，注意避免服用或接触。

如果瘙痒与某种疾病有关，在控制瘙痒的同时，及时对原发病进行治疗。

如果瘙痒与感染性疾病有关，需要及时抗感染治疗，一般原发病消除后，瘙痒也会随之消失。

对于无明显疾病因素的瘙痒，往往与精神因素有关，调整情绪，改善自主神经紊乱有时可以减轻瘙痒的程度和发病频率。

（１）如果是糖尿病引起的外阴瘙痒，应积极控制糖尿病，瘙痒常可缓解。

（２）肝肾疾病或真性红细胞增多症所致的瘙痒，每日口服消胆胺（考来烯胺）５~８ｇ有效。

（３）甲状腺功能减退患者通过服用甲状腺素可消除瘙痒症状。

（４）对晚期Ｈｏｄｇｋｉｎ病等所致的难以忍受的剧烈瘙痒，静注利多卡因可暂时使症状得以缓解。

（５）老年性瘙痒及更年期患者如无禁忌，可适当选用丙酸睾酮或乙烯雌酚等性激素治疗。

２．全身治疗

可应用各种抗组胺类（如扑尔敏、安太乐、去氯羟嗪、赛庚啶等）和镇静类（如溴化剂、安定等）药物。静注１０%葡萄糖酸钙或硫代硫酸钠，也可使用0.1％～0.5％普鲁卡因静脉缓慢滴注的方法，普鲁卡因４ｍｇ／ｋｇ，总量不超过１９，每天１次，１０次为一疗程，注意滴注的速度不应过快，防止普鲁卡因中毒。

老年皮肤瘙痒症可服维生素Ａ、Ｅ、Ｃ等，亦可用性激素治疗，男性患者酌用丙酸睾酮，女性患者可给乙烯雌酚，用药时间不宜过久。对于胆汁淤滞或肾功能不全的患者可以使用纳洛酮治疗。也可用中等量紫外线照射治疗因体内组胺释放所致的瘙痒有效。

３．局部治疗

可以采用糖皮质激素软膏、抗组胺药、薄荷酊剂外敷，也有使用辣椒素霜外敷的临床报道。中医药对瘙痒症治疗具有丰富的临床经验，目前有许多种类的中药制剂外敷治疗的方法。

４．中医中药治疗 　　

中医药治疗该种类疾病具有丰富的临床经验，可以使用汤药、中药洗剂、针刺疗法、穴位注射疗法等。

５．物理治疗

一般使用激光、磁疗、蜡疗、矿泉浴及光化学疗法等。放射治疗主要用于症状非常严重而其他治疗方法疗效不佳的患者，可以使用深部Ｘ线照射及放射性核素片贴敷的方法。

６．神经阻滞疗法 　　

可作为一种辅助疗法，尤其是对顽固性瘙痒患者，具有一定临床治疗价值。神经阻滞虽然只有短暂的止痒效果，但其能阻断瘙痒的恶性循环，可促进和加强其他治疗的效果。对严重瘙痒引起的皮炎，可用ｏ．２ｓ％的普鲁卡因或利多卡因进行局部皮下浸润。

对顽固性肛门周围瘙痒可行连续骶管阻滞或在肛门周围先注射局麻醉药后，再注射４０％乙醇溶液。如仍无效可考虑将７％酚甘油低位注入蛛网膜下腔，以达到选择性阻滞骶５神经的目的。采用连续硬膜外或骶管阻滞连续数日，往往可以切断瘙痒的恶性循环，促进患者的康复。

局部患处注射治疗和穴位注射治疗也是非常有效的治疗手段。使用的药物一般为局麻药物配合糖皮质激素，也有部分报道使用酒精和亚甲蓝在患处注射。

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